代理商全称：

申请日期：

省份：

城市：

通讯地址：

邮编：

联系电话：

传真：

联系人：

Email：

注册登记号：

税务登记号（国税）：

企业性质： 国有 集体 股份 外资 合资 有限公司 私营 其它

开户行：

帐号：

经营范围：

经营年限（年）：

法人代表：

身份证号:

电话：

传真：

总经理：

身份证号:

电话：

传真：

注册资金：

流动资金：

营业额：

员工人数：

公司专长（或经典案例）:

协议方式：

合作期限：

申请签约类别：　 省级总代理商　 地区总代理商　 特约代理商　 经销商

申请签约经营产品：

申请签约区域（省/区）：

申请签约期限：

考核标准：

考核期完成业绩情况：

全年任务：